2021年7月重大傷病險理賠新制度總整理

分類：

癌症與疾病

重大傷病險因為保障範圍寬，理賠認定明確，整筆給付等優點，近年來成為最受保戶青睞的健康險之一。而從2021年7月1日起，重大傷病險更調整了理賠申請條件：

1. 不再以取得全民健保核發之重大傷病證明作為理賠申請的主要依據。

2. 未來若有取得「區域醫院」層級以上，且符合投保或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及病歷摘要等證明文件，也能作為理賠申請依據。

重大傷病險不是取得重大傷病證明就一定可以申請理賠

重大傷病險因為保障範圍涵蓋了22大項重大傷病(可細分至300項以上的疾病)，而且未來中央衛生主管機關若有新增或是變更重大傷病的項目，保險的範圍是從新從優認定，會納入新增的重大傷病險；保單條款內原有的重大傷病項目也會保留，保障範圍只增不減，可說是相當有利被保險人的機制；而且理賠認定明確，只要取得重大傷病證明或是取得「區域醫院」符合投保或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及病歷摘要等證明文件就可以申請理賠；採整筆給付方式，可以依照醫療需求自由彈性選擇醫療方式，條款中並無約定手術或治療方式。因此，推出之後就成為最熱門的健康險之一。

但並非取得重大傷病證明就一定可以申請理賠。以108年衛生福利部中央健康保險署所公告最新版本的全民健康保險重大傷病項目來看，其中包含了癌症、慢性腎衰竭、重大燒燙傷等30大項重大傷病，而重大傷病險則包含了其中22大項，其中有8大項屬於除外不保的項目。主要被除外的項目以先天性疾病與職業病為主。

重大傷病險保障項目(22大項)		除外不保(8大項)
需積極或長期治療之癌症	潛水夫症	遺傳性凝血因子缺乏
嚴重溶血性及再生不良性貧血	重症肌無力症	先天性新陳代謝異常疾病
慢性腎衰竭〔尿毒症〕，必須接受定期透析治療者	脊髓損傷或病變所引起之併發症者	心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常
需終身治療之全身性自體免疫症候群	急性腦血管疾病	先天性免疫不全症
慢性精神病	多發性硬化症	先天性肌肉萎縮症
燒燙傷面積達全身百分之二十以上	漢生病	外皮之先天畸形
接受器官移植	肝硬化症	早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症
小兒麻痺、腦性麻痺所引起之併發症者	烏腳病	職業病
重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數16分以上者	運動神經元疾病
因呼吸衰竭需長期使用呼吸器	庫賈氏病
嚴重營養不良	罕見疾病

註：完整商品內容與給付限制請參閱各重大傷病險商品保單條款。

重大傷病險、重大疾病險，差一個字差很多

重大傷病險、重大疾病險名稱相似，許多人以為是同一種保險商品，但實際上兩種保險商品保障的疾病項目並不相同，重大傷病險包含的項目如上面表格所列出的22大項重大傷病(可細分至300項以上的疾病)，而重大疾病險則區分為甲、乙兩型，以甲型為例，主要包含下表7項疾病。

疾病名稱	疾病說明
急性心肌梗塞(重度)	係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死。
冠狀動脈繞道手術	係指因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭，並接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內。
末期腎病變	指腎臟因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之透析治療者。
腦中風後殘障(重度)	係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。
癌症(重度)	係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤。
癱瘓(重度)	係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列機能障礙之一，且經六個月以後仍無法復原或改善者。
重大器官移植或造血幹細胞移植	重大器官移植，係指因相對應器官功能衰竭，已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟（以上均不含幹細胞移植）的異體移植。造血幹細胞移植，係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經接受造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞）的異體移植。

註：完整商品內容與給付限制請參閱各重大疾病險商品保單條款。

從保障的疾病項目來看，重大傷病險遠多於重大疾病險，保障應該是越多越好，為什麼兩種保險會並存呢？所謂羊毛出在羊身上，保障範圍越多，相對的保費通常也就比較高。重大疾病險包含國人最常見的三大疾病：癌症、中風、末期腎病變(洗腎)，以及會需要長照的癱瘓(重度)，適合預算有限的族群來強化特定傷病的保障。

若希望可以擁有重大傷病險保障範圍廣的優點，但又預算不足的人，可以考慮選擇一年期的重大傷病險。由於一年期商品的保費採自然保費的機制，隨年齡逐漸調升費率，年輕時的保費相對便宜，可兼顧保障額度與保費負擔的考量。

險種	重大傷病險	重大疾病險(甲型)
保障疾病項目	22大項重大傷病(可細分至300項以上的疾病)	７項重大疾病
適合族群	預算足夠，希望保障範圍越多越好的族群	預算不足，希望強化特定傷病保障的族群