【網友最想知道】洗腎,保險有理賠嗎?

分類:
癌症與疾病
【網友最想知道】洗腎,保險有理賠嗎
網友Johnny詢問:
最近覺得全身無力、不但走路會喘,食慾也不佳,突然瘦了好幾公斤。在醫生詢問下,才回想起前兩年的健診報告就有出現高血壓、尿蛋白的情形。當時心想,我才40歲還很年輕,而且工作太忙也沒時間看醫生,就沒理會。怎知,醫生透過超音波檢查後發現,腎臟已經萎縮、肌酸酐超高,而且嚴重貧血,建議要洗腎!
 
洗腎通常在門診進行就好,不需要住院,也不是手術。這樣保險有理賠嗎?

 
▼ 全球人壽回覆:
台灣洗腎人口的發生率與盛行率都高居世界第一(註1),慢性腎臟病也一直是健保「最燒錢疾病」的第一名。根據衛福部公布111年醫療費用前20大疾病排行榜中,急性腎衰竭及慢性腎臟疾病位居首位,全年治療費用占健保總額約7%,費用高達587億點(註2)、洗腎人數更超過8萬人(註3)。因此有不少民眾在投保時,也會特別詢問:哪一種保險「洗腎」可以理賠?
  末期腎病變症狀  

▼為什麼需要洗腎?

 
腎臟有許多功能,例如調節水份的平衡、排泄廢物、維持電解質的衡定等。當腎臟功能損壞導致人體多餘的代謝產物無法順利的排出體外時,也就是腎臟衰竭,這時身體無法維持正常的新陳代謝,體內的廢物無法充分由尿液排出而堆積在體內,累積到一定程度時就會產生尿毒症狀,此時可稱為「尿毒症」。這時就需要透過透析治療(也就是俗稱的「洗腎」),藉由人工腎臟把體內的廢物排除,以避免身體受到毒素的侵犯。急性腎衰竭只需要短暫洗腎,當腎臟功能恢復後就不必再洗腎;而慢性腎衰竭者,因為腎功能已無法恢復,就需要終生洗腎。
 

▼四大保險,洗腎有保障

 
前面有提到,洗腎通常在門診進行,無須住院;有些人採用腹膜透析,在家就可以洗腎。因此,住院醫療險或是實支實付保險都無法申請理賠。不過,洗腎的成因是因為腎臟衰竭,因此以疾病為保障範圍的重大疾病險、重大傷病險可提供保障;或是以狀態認定的長期照顧險、失能扶助險也可以申請理賠。
 
給付方式上要注意的是,重大傷病險、重大疾病險多為一次給付型的理賠方式,可用來支應罹病初期的相關費用;而長期照顧險與失能扶助險則是分期給付的方式,可用來支應長期照護的費用。不論是哪一種給付方式,都非以洗腎的醫療費用單據做為理賠申請條件。
  四大保險,洗腎有保障!重大傷病險  

▼重大傷病險

 
重大傷病險保障的疾病是以符合健保重大傷病標準的22項疾病為主。其中包含:慢性腎衰竭(尿毒症),必須接受定期透析治療者。其效期分為兩種:
 

1.永久:申請時已確定需要定期透析者;

2.三個月:申請時尚無法確定需要定期透析者。

 
不論效期是多久,只要是首次取得重大傷病證明,都可以申請理賠,算是保障洗腎範圍最廣的保險。
  四大保險,洗腎有保障!重大疾病險  

▼重大疾病險

 
重大疾病險以保障條款約定的疾病為主,只要符合保單條款疾病定義,即可申請理賠。市面上的重大疾病險有分為甲型與乙型兩種,不管是哪一種,都有包含「末期腎病變」這項疾病,其定義為:係指腎臟因慢性及不可復原的衰竭,已經開始接受長期且規則之透析治療者。重大疾病險的保障以慢性腎衰竭為主,取得醫師診斷證明,即可申請理賠。
  四大保險,洗腎有保障!長期照顧險

▼長期照顧險

 
長期照顧險所指的長期照顧狀態是指經專科醫師診斷判定,符合生理功能障礙或是認知功能障礙二項情形之一,就符合申請理賠的條件。當洗腎後期被保險人巴氏量表或其它臨床專業評量表診斷判定,進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣六項日常生活自理能力中,持續存有三項(含)以上障礙時,則符合申請理賠條件。(重要提醒:並非洗腎即可申請理賠,必須符合上列條件才可申請)
  四大保險,洗腎有保障!失能扶助險

▼失能扶助險

 
失能扶助險中除了四肢損傷造成失能無法工作之外,也包含胸腹部臟器機能障害所造成的失能。若洗腎造成終身不能從事任何工作,且經常需要醫療護理或專人周密照護者,都屬於失能範圍,有機會申請理賠。(重要提醒:並非洗腎即可申請理賠,必須符合上列條件才可申請)
 

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註1:USRDS《2022 Annual Report
註2:衛生福利部中央健康保險署《2022年全民健康保險醫療費用前二十大疾病
註3:衛生福利部中央健康保險署《台灣門診透析發生率與盛行率