【網友最想知道】洗腎，保險有理賠嗎？

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癌症與疾病

網友Johnny詢問：

最近覺得全身無力、不但走路會喘，食慾也不佳，突然瘦了好幾公斤。在醫生詢問下，才回想起前兩年的健診報告就有出現高血壓、尿蛋白的情形。當時心想，我才40歲還很年輕，而且工作太忙也沒時間看醫生，就沒理會。怎知，醫生透過超音波檢查後發現，腎臟已經萎縮、肌酸酐超高，而且嚴重貧血，建議要洗腎！

洗腎通常在門診進行就好，不需要住院，也不是手術。這樣保險有理賠嗎？

▼ 全球人壽回覆：

台灣洗腎人口的發生率與盛行率都高居世界第一(註1)，慢性腎臟病也一直是健保「最燒錢疾病」的第一名。根據衛福部公布111年醫療費用前20大疾病排行榜中，急性腎衰竭及慢性腎臟疾病位居首位，全年治療費用占健保總額約7%，費用高達587億點(註2)、洗腎人數更超過8萬人(註3)。因此有不少民眾在投保時，也會特別詢問：哪一種保險「洗腎」可以理賠？

▼為什麼需要洗腎？

腎臟有許多功能，例如調節水份的平衡、排泄廢物、維持電解質的衡定等。當腎臟功能損壞導致人體多餘的代謝產物無法順利的排出體外時，也就是腎臟衰竭，這時身體無法維持正常的新陳代謝，體內的廢物無法充分由尿液排出而堆積在體內，累積到一定程度時就會產生尿毒症狀，此時可稱為「尿毒症」。這時就需要透過透析治療（也就是俗稱的「洗腎」），藉由人工腎臟把體內的廢物排除，以避免身體受到毒素的侵犯。急性腎衰竭只需要短暫洗腎，當腎臟功能恢復後就不必再洗腎；而慢性腎衰竭者，因為腎功能已無法恢復，就需要終生洗腎。

▼四大保險，洗腎有保障

前面有提到，洗腎通常在門診進行，無須住院；有些人採用腹膜透析，在家就可以洗腎。因此，住院醫療險或是實支實付保險都無法申請理賠。不過，洗腎的成因是因為腎臟衰竭，因此以疾病為保障範圍的重大疾病險、重大傷病險可提供保障；或是以狀態認定的長期照顧險、失能扶助險也可以申請理賠。

給付方式上要注意的是，重大傷病險、重大疾病險多為一次給付型的理賠方式，可用來支應罹病初期的相關費用；而長期照顧險與失能扶助險則是分期給付的方式，可用來支應長期照護的費用。不論是哪一種給付方式，都非以洗腎的醫療費用單據做為理賠申請條件。

▼重大傷病險

重大傷病險保障的疾病是以符合健保重大傷病標準的22項疾病為主。其中包含：慢性腎衰竭(尿毒症)，必須接受定期透析治療者。其效期分為兩種：

1.永久：申請時已確定需要定期透析者；

2.三個月：申請時尚無法確定需要定期透析者。

不論效期是多久，只要是首次取得重大傷病證明，都可以申請理賠，算是保障洗腎範圍最廣的保險。

▼重大疾病險

重大疾病險以保障條款約定的疾病為主，只要符合保單條款疾病定義，即可申請理賠。市面上的重大疾病險有分為甲型與乙型兩種，不管是哪一種，都有包含「末期腎病變」這項疾病，其定義為：係指腎臟因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之透析治療者。重大疾病險的保障以慢性腎衰竭為主，取得醫師診斷證明，即可申請理賠。

▼長期照顧險

長期照顧險所指的長期照顧狀態是指經專科醫師診斷判定，符合生理功能障礙或是認知功能障礙二項情形之一，就符合申請理賠的條件。當洗腎後期被保險人依巴氏量表或其它臨床專業評量表診斷判定，進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣六項日常生活自理能力中，持續存有三項(含)以上障礙時，則符合申請理賠條件。(重要提醒：並非洗腎即可申請理賠，必須符合上列條件才可申請)