保險公司真心話》重大傷病險缺點大公開!

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癌症與疾病
保險公司真心話》重大傷病險缺點大公開

沒有完美的保險,只有適合的保險!在規劃保單之前一定要充分了解保單條款的內容與特性,才能找到適合自己的保險。
重大傷病險具有保障範圍寬、理賠認定明確、整筆給付等三大優點,成為近年來最受保戶青睞的健康險之一。在投保重大傷病險前,全球人壽不藏私,帶你了解重大傷病險常見的三大缺點及破解方法,幫你找到適合自己的保險。
 
重大傷病險缺點1:不是所有重大傷病都可以申請理賠
 

重大傷病險缺點1:不是所有重大傷病都可以申請理賠

 
以111年衛生福利部中央健康保險署所公告最新版本的全民健康保險重大傷病項目來看,包含了癌症、中風、慢性腎衰竭等30大項重大傷病;而重大傷病險排除了8大項先天性疾病與職業病,僅包含了其中22大項重大傷病。(註1)
 
重大傷病險保障項目(22大項)
除外不保(8大項)
需積極或長期治療之癌症 潛水夫症 遺傳性凝血因子缺乏
嚴重溶血性及再生不良性貧血 重症肌無力症 先天性新陳代謝異常疾病
慢性腎衰竭〔尿毒症〕,必須接受定期透析治療者 脊髓損傷或病變所引起之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者) 心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常
需終身治療之全身性自體免疫症候群 急性腦血管疾病 先天性免疫不全症
慢性精神病 多發性硬化症 先天性肌肉萎縮症
燒燙傷面積達全身百分之二十以上 漢生病 外皮之先天畸形
接受器官移植 肝硬化症 早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症
小兒麻痺、腦性麻痺所引起之併發症者 烏腳病 職業病
重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數16分以上者 運動神經元疾病(其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者)
因呼吸衰竭需長期使用呼吸器 庫賈氏病
嚴重營養不良 罕見疾病
 
註:完整商品內容與給付限制請參閱各重大傷病險商品保單條款。
 

破解方法:雖然重大傷病險排除多項先天性疾病保障,但建議新手爸媽把握出生10天內的投保黃金期,做好醫療保障的規劃,例如:日額型醫療險與實支實付型醫療險,這樣才能在需要就醫診療時獲得醫療保障。因為新生兒投保的保險年齡為零歲時,對於「新生兒先天性代謝異常疾病篩檢」的疾病,可不受疾病等待期的限制之規定;但若是其他在「疾病等待期」內發生的疾病,因不符合保單條款的約定,就無法申請理賠。

 

延伸閱讀:

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重大傷病險缺點2:重大傷病整筆給付後,契約就終止  

重大傷病險缺點2:重大傷病整筆給付後,契約就終止

 
現行市場上的重大傷病險多數為「一次給付型」,只要取得「全民健康保險重大傷病」證明並符合條款約定,即可申請理賠,可及時彌補收入中斷與減緩龐大醫療費用所帶來的壓力。由於不問治療方式即可申請理賠,所以讓醫療選擇具有更多的彈性。但也由於「一次給付」的型態,保險金給付後,契約就會終止,例如發生中風,在保險公司給付保險金之後,也有可能又罹患癌症、慢性腎衰竭或其他重大傷病,但因為契約已經終止,所以無法再次申請理賠。
 

破解方法:重大傷病險雖然只能給付一次,但因為保障範圍寬、理賠認定明確,仍是面臨重大傷病時必要的及時雨。而從111年健保重大傷病醫療費用點數來看,癌症佔比高達約42%(註2),加上標靶藥物、免疫療法多數都需要自費,當遇到癌症復發、移轉時,高額的醫療費用不是一般人能負擔的起的!因此建議,可以搭配多次給付型的癌症險,除了初次罹癌時可申請保險給付,於保單有效期間內發生移轉、復發侵襲性癌症時,也可申請理賠。(理賠時仍須依實際情況並符合保單條款約定為準)

 

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長期抗癌花費高,多次給付癌症險減輕負擔

 
重大傷病險缺點3:沒有心臟疾病相關保障
 

重大傷病險缺點3:沒有心臟疾病相關保障

 
重大傷病險是以健保的重大傷病證明為保障基礎,但觀察111年國人十大死因中(註3),心臟疾病高居第二名,卻不在重大傷病的範圍裡。以心臟支架為例,依據衛生福利部統計,有近七成患者是選擇使用自付差額的塗藥支架(註4)。從新光醫院的塗藥血管支架品項表來看,塗藥支架需要自費的金額約5-6萬元,而前總統李登輝先生就安裝了12支心臟支架,累積下來的費用相當可觀。
 
111年十大死因
死因別 死亡人數(人)
1.癌症 51,927
2.心臟疾病(高血壓性疾病除外) 23,668
3.嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19) 14,667
4.肺炎 14,320
5.腦血管疾病 12,416
6.糖尿病 12,289
7.高血壓性疾病 8,720
8.事故傷害 6,953
9.慢性下呼吸道疾病 6,494
10.腎炎、腎病症候群及腎病變 5,813
 

破解方法:目前市面上已有推出內含心臟疾病的重大傷病險,或是可選擇附加以心臟疾病保障為設計的附約來強化保障。由於疾病定義標準化,目前可包含的心臟疾病主要是以急性心肌梗塞(重度)、冠狀動脈繞道手術、主動脈外科置換手術、心臟瓣膜開心手術等四大項為主,給付以一次為限,也要留意疾病定義是否符合。

由於心臟手術原則上都需要住院治療,因此想要規劃更完整的心臟疾病保障,還是不可或缺實支實付醫療險與日額型醫療險,以補貼住院、手術、自費醫材等相關費用。

 
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註1:衛生福利部中央健康保險署<全民健康保險重大傷病項目> (111年12月19日發布修訂)
註2:衛生福利部全民健康保險會<醫療給付費用總額協商參考指標要覽>
註3:衛生福利部統計處< 111年國人死因統計結果>
註4:衛生福利部全民健康保險會<111年監理指標監測結果報告書
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