【網友最想知道】骨折沒住院/手術，保險有理賠嗎?

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意外與旅平

10歲的Shawn參加足球比賽，不小心意外跌倒造成左手橈骨與尺骨骨折，經醫師以徒手復位及石膏包紮固定治療，沒手術也未住院，這樣保險有理賠嗎?

兒童骨質軟而有彈性，比大人更容易骨折！

骨折是指骨骼受到超過生理負荷的外力，而發生骨骼連續性喪失的情況。一般人可能以為小孩的骨質軟且有彈性，不容易骨折，但其實反而相反！兒童的骨骼不需很大的外力就會折彎，所以常常在運動或遊戲中一不小心就容易造成骨折。根據衛生福利部統計，0~19歲有121,242人次因骨折就醫，平均每天竟高達332人次(註1)。對於兒童及青少年來說，骨折是一個常見的意外傷害且隨時都有可能會發生。

兒童骨折癒合速度快，大部分不需要手術治療

兒童的骨骼尚在成長階段，在結構上具有數種優勢，例如：癒合速度快、重塑潛力強、生長潛力高，所以大部分的兒童骨折都不需要手術治療，僅須做適當的復位以及夾板或石膏包紮固定，通常短期就能癒合。

「意外骨折」沒住院也沒手術，保險有理賠嗎?

「意外骨折」在沒有住院也沒有手術的情況下，能夠理賠的保險是「傷害醫療保險」。根據「傷害醫療保險金的給付（日額型）示範條款」之內容，被保險人因意外傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分保險公司按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的1/2給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數1/2給付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數1/4給付，如同時蒙受下列二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的醫療保險金。

▼骨折別所定日數表

骨折部分	完全骨折日數	骨折部分	完全骨折日數
1.鼻骨、眶骨(含顴骨)	14天	11.骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨、薦骨)	40天
2.掌骨、指骨	14天	12.頭蓋骨	50天
3.蹠骨、趾骨	14天	13.臂骨	40天
4.下顎(齒槽醫療除外)	20天	14.橈骨與尺骨	40天
5.肋骨	20天	15.腕骨(一手或雙手)	40天
6.鎖骨	28天	16.脛骨或腓骨	40天
7.橈骨或尺骨	28天	17.踝骨(一足或雙足)	40天
8.膝蓋骨	28天	18.股骨	50天
9.肩胛骨	34天	19.脛骨及腓骨	50天
10.椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨)	40天	20.大腿骨頸	60天

以Shawn的例子來說，查上表可知橈骨與尺骨完全骨折日數為40天，若投保傷害住院日額為1,000元，在沒有手術也沒有住院的情形下，依橈骨與尺骨骨折情況可申請理賠金額分別為：

骨折情況	計算	給付金額
完全骨折	住院日額x 1/2x完全骨折日數x1 1,000 x 1/2 x 40 x 1=20,000元	20,000元
不完全骨折	住院日額x 1/2x完全骨折日數x 1/2 1,000 x 1/2 x 40 x 1/2=10,000元	10,000元
骨骼龜裂	住院日額x 1/2x完全骨折日數x 1/4 1,000 x 1/2 x 40 x 1/4=5,000元	5,000元

同樣的例子，若有住院10天，但未達上表橈骨與尺骨完全骨折日數40天的情形，依橈骨與尺骨骨折情況可申請理賠金額分別為：

骨折情況	計算	給付金額
完全骨折	1. 住院日額(1,000)x住院天數(10天)=10,000 2. 住院日額x 1/2x(完全骨折日數-住院天數)x1= 1,000 x 1/2 x (40-10) x 1=15,000	25,000元
不完全骨折	1. 住院日額(1,000)x住院天數(10天)=10,000 2. 住院日額x 1/2x(完全骨折日數-住院天數)x 1/2 = 1,000 x 1/2 x (40-10) x 1/2=7,500	17,500元
骨骼龜裂	1. 住院日額(1,000)x住院天數(10天)=10,000 2. 住院日額x 1/2x(完全骨折日數-住院天數)x 1/4 = 1,000 x 1/2 x (40-10) x 1/4=3,750	13,750元