【網友最想知道】扭傷看中醫，保險有理賠嗎？

分類：

意外與旅平

網友Joan詢問:

前兩天運動時突然被球砸到，結果造成脖子扭傷，痛了好幾天去中醫診所看診及推拿，請問保險有理賠嗎?

▼ 全球人壽回覆：

造成脖子扭傷的原因有很多，有些人因為工作壓力大，或睡眠姿勢不佳，起床之後發現脖子「落枕」；或是發生意外車禍、撞到等，造成脖子扭傷。除了前往醫院的復健科看診之外，也有不少人會選擇找中醫或是國術館「喬」一下。關於保險是否有理賠，有兩個關鍵的評估點。

造成的原因是否符合條款約定「意外傷害事故」的定義?

「意外傷害事故」是指，非由疾病引起之外來突發事故。網友Joan運動時突然被球砸到，造成脖子扭傷就屬於意外傷害；而工作壓力大，或睡眠姿勢不佳，起床之後發現脖子「落枕」，則較難以認定符合意外傷害事故定義。

提供意外保障的傷害醫療險的保障範圍較寬，只要符合「非由疾病引起之外來突發事故」的定義，經登記合格的醫院或診所治療者，就可以申請理賠，沒有限定一定要住院或是手術治療。

而住院醫療險或是實支實付醫療險，則需符合條款約定的治療方式或是要有住院的前提，才屬於保障範圍。一般的扭傷通常都在門診診療，不符合住院醫療險或是實支實付醫療險條款約定的保障範圍，因此無法申請理賠。

治療的地點是否為「登記合格的醫院或診所」?

前面有提到，意外險/傷害醫療險的保障範圍較寬，只要符合非由疾病引起之外來突發事故，經「登記合格的醫院或診所」治療者，就可以申請理賠。而所謂的「登記合格的醫院或診所」中，比較容易產生爭議的是「診所」。

保單條款中所指的「診所」係指依照醫療法規定設立並具備開業執照之診所。依照醫療法施行細則第9條第1款之規定：醫院、診所名稱，應標明醫院或診所。所以，醫療機構的名稱中有包含「診所」的才符合保單條款的定義。

以我們生活周遭常見的醫療機構來分類舉例：

診所	非診所
耳鼻喉科診所、皮膚科診所、牙醫診所、眼科診所、小兒科診所、婦產科診所、骨科診所、中醫診所等。	物理治療所、國術館接骨所、藥局、醫事放射所、心理諮商中心、語言治療所等。

回到本次的案例，網友Joan運動時突然被球砸到，造成脖子扭傷，去中醫診所看診，符合「非由疾病引起之外來突發事故」且「經登記合格的醫院或診所治療」的兩大要件。如果Joan有投保傷害醫療保險，只要是用健保身分就醫，就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，是可以在限額內申請保險理賠的。但若網友Joan不是去中醫診所，而是前往國術館推拿，則非屬保障範圍，就無法申請理賠了！

以上案例僅供參考，理賠時仍須依實際情況並符合所投保的保單條款約定為準。

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