【網友最想知道】健康檢查時發現大腸息肉並同時切除,保險有理賠嗎?

分類:
住院與醫療
【網友最想知道】健康檢查時發現大腸息肉並同時切除,保險有理賠嗎?
 
網友Mark詢問:
上個月全身健康檢查,做大腸鏡的時候發現有息肉,醫生就順便幫忙切除。這次的大腸息肉切除是透過自費健康檢查時同時做的,而不是因為生病或者身體不舒服檢查後才進行的手術,這樣保險有理賠嗎?

 
▼ 全球人壽回覆:
根據衛生福利部國民健康署公布108年國人癌症發生資料,大腸癌已經連續14年蟬聯國人癌症發生率第1名,包含秀場天王豬哥亮、知名導演楊德昌、劇場鬼才李國修等名人都是因為大腸癌過世。預防大腸癌最重要的方法就是定期檢查糞便潛血檢查和大腸鏡,才能「早期發現、早期治療」。
 
參考衛生福利部南投醫院衛教資訊內容說明,大腸息肉是指腸黏膜隆起長出的突起物,主要分為增生性息肉、管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤三大類。大部分的腺瘤都屬於管狀腺瘤,這是最不會有惡性變化的腺瘤,但是要注意若是腺瘤太大,仍是有轉惡性的可能;而絨毛狀腺瘤則是最容易產生惡性變化的腫瘤。多數大腸直腸息肉是沒有症狀的,偶爾會有腹痛、腹瀉、便血或便秘等非特異性症狀。因此建議,若透過大腸鏡檢查發現大腸息肉,尤其是腺瘤最好要切除,可以降低大腸癌的發生率與死亡率。
 

健康檢查時發現大腸息肉並同時切除,保險有理賠嗎?

 
大腸息肉切除,通常都以門診處理即可。從全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準來看,大腸息肉切除主要看息肉的大小及顆數,通常是以治療處置(該支付標準之第二部第二章第六節,簡稱健保2-2-6)的方式診療,若是很大顆且數量多時,則會用手術 (該支付標準之第二部第二章第七節,簡稱健保2-2-7) 方式治療。
   
健保章節
編號
診療項目
2-2-6
49014C
大腸鏡息肉切除術
2-2-6
49027C
大腸息肉切除術
2-2-7
74207C
經直腸大腸息肉切除術
 
在申請保險理賠前,要特別注意保單條款的給付項目與給付條件。主要可申請理賠的保險為實支實付醫療險與手術險:
 

(1) 實支實付醫療險:

 
若治療處置方式屬健保2-2-6的「大腸鏡息肉切除術」或是「大腸息肉切除術」,申請理賠前要先確認給付項目是否包含「門診特定診療」,再確認條款中的「門診特定診療項目表」是否含這兩項。現行多數包含門診處置的保單,處置項目都必須是保單條款內所載明的,才可申請理賠;若不屬於保單條款列出之項目,則不在保障範圍。
 
若治療方式為健保2-2-7「經直腸大腸息肉切除術」者,則須確認保單條款「手術項目表」中是否包含此項手術,或有無約定可協議給付。
  健康檢查時發現大腸息肉並同時切除,實支實付醫療險有理賠嗎?  

(2) 手術險:

 
不管是門診手術或是住院手術,只要是符合保單條款約定的「手術」項目,即可申請理賠。主要型態分為兩大類:
 
甲、保單條款約定之手術項目表:只要是手術項目表中有列出的項目,即屬保障範圍;若非保單條款內約定的項目,則需視保單條款中是否另有約定可協議給付。
 
乙、以符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節(健保2-2-7)或第三部第三章第四節第三項(健保3-3-4-3)列舉之手術為標準。
 
若投保的保單是乙類型的,則僅有健保2-2-7「經直腸大腸息肉切除術」屬保障範圍,或依保單條款約定之協議給付來申請理賠;而健保2-2-6的「大腸鏡息肉切除術」、「大腸息肉切除術」,則不在保單條款約定的保障範圍內,因此無法申請理賠。
  健康檢查時發現大腸息肉並同時切除,手術險有理賠嗎?  
網友Mark是自費健康檢查做大腸鏡時發現息肉後,醫生進行息肉切除。雖然一開始並非因為生病或者身體不舒服檢查,而且保單條款中有列出健康檢查為除外責任,但大腸息肉切除屬於疾病治療,是可以申請保險理賠的。
 
手術險是依照保單條款之手術項目或約定審核理賠金額;實支實付醫療險方面因為健康檢查同時進行大腸鏡息肉切除,在申請保險理賠時是不包含健康檢查的費用,因此要記得在收據項目中,拆分出大腸鏡息肉切除的費用。
 

小提醒,Mark是自費檢查,而不是以全民健康保險之保險對象身分診療,如果要申請實支實付醫療險的保險金給付,建議先確認保單條款在約定審核上是否有「對於未以全民健康保險身分診療者,依被保險人實際支付之各項費用折扣給付」之限制。

 
以上案例僅供參考,理賠時仍須依實際情況並符合所投保的保單條款約定為準。
 
想了解更多理賠實務或是保單健診,歡迎免費預約諮詢全球人壽專業顧問,為您提供全方位的保險規劃建議。
 

更多理賠實務文章:

【網友最想知道】痔瘡開刀,保險有理賠嗎?

【網友最想知道】「落下巴」顳顎關節手術,保險有理賠嗎?

 

🎧《保險簡單點,話險為易》

保險,用聽的嘛ㄟ通↓↓點擊播放