【網友最想知道】健康檢查時發現大腸息肉並同時切除，保險有理賠嗎？

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住院與醫療

網友Mark詢問：

上個月全身健康檢查，做大腸鏡的時候發現有息肉，醫生就順便幫忙切除。這次的大腸息肉切除是透過自費健康檢查時同時做的，而不是因為生病或者身體不舒服檢查後才進行的手術，這樣保險有理賠嗎?

▼ 全球人壽回覆：

根據衛生福利部國民健康署公布110年癌症登記資料顯示，大腸癌位居國人癌症發生人數第二名，新診斷個案有1萬6,238人，平均每32分22秒就有1人被診斷為大腸癌(註1)，包含秀場天王豬哥亮、知名導演楊德昌、劇場鬼才李國修等名人都是因為大腸癌過世。根據統計，大腸癌若能早期妥善接受治療，存活率可以高達90％以上(註2)。由於大腸癌是由大腸內的腺瘤息肉癌化所造成，若能早期發現腺瘤息肉並予以切除，可以減少大腸癌的發生，因此定期檢查糞便潛血檢查和大腸鏡是預防方法之一。

健康檢查時發現大腸息肉並同時切除，保險有理賠嗎？

大腸息肉切除主要看息肉的大小及顆數，通常都以門診處理即可。從全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準來看(註3)，大腸息肉切除通常是以治療處置(該支付標準之第二部第二章第六節，簡稱健保2-2-6)的方式診療，但若主治醫師依病情判斷符合相關適應症時，則會用手術 (該支付標準之第二部第二章第七節，簡稱健保2-2-7) 方式治療。

健保章節	編號	診療項目
2-2-6	49027C	大腸息肉切除術(1~3顆)
2-2-6	49032C	大腸息肉切除術(4~9顆)
2-2-6	49033C	大腸息肉切除術(10顆以上)
2-2-7	74207C	經直腸大腸息肉切除術

在申請保險理賠前，要特別注意保單條款的給付項目與給付條件。主要可申請理賠的保險為實支實付醫療險與手術險：

(1) 實支實付醫療險：

若治療處置方式屬健保2-2-6的「大腸鏡息肉切除術」或是「大腸息肉切除術」，申請理賠前要先確認給付項目是否包含「門診特定診療」，再確認條款中的「門診特定診療項目表」是否含這兩項。現行多數包含門診處置的保單，處置項目都必須是保單條款內所載明的，才可申請理賠；若不屬於保單條款列出之項目，則不在保障範圍。

若治療方式為健保2-2-7「經直腸大腸息肉切除術」者，則須確認保單條款「手術項目表」中是否包含此項手術，或有無約定可協議給付。