《保險偵探快問快答》明明有手術,為什麼保險不理賠?

《保險偵探快問快答》明明有手術,為什麼保險不理賠_BN1
 
請教保險偵探:
阿傑年初時買了一張醫療險,三月參加公司健康檢查有異常,進一步檢查後確診為癌症,盡速安排了手術治療。事後申請保險理賠時卻被拒絕不理賠!為什麼會這樣呢?

 
▼ 保險偵探回答:
通常保險公司拒絕理賠時都會說明原因,在這裡分析一般常見四種醫療保險拒絕理賠可能的原因,提供給準備要投保醫療險的人參考。
拒絕理賠可能的原因1:疾病等待期

拒絕理賠可能的原因1:疾病等待期

 
多數的醫療險,包含癌症險、重大傷病險、手術險等,都有疾病等待期的約定,一般的疾病等待期通常為30天,而癌症的等待期則會拉長到90天,在這段期間內若發生保單條款中所約定的疾病項目,保險公司是可以不理賠的。
 
在挑選保單時,注意疾病等待期的相關約定。
 
拒絕理賠可能的原因2:手術的定義

拒絕理賠可能的原因2:手術的定義

 
講到手術,一般人覺得只要在治療過程中有麻醉、切割、縫合的行為就是手術。但保險的保障範圍是以保單條款所約定的手術項目或定義為準,現行的醫療保險有關手術的給付定義主要分為兩大類:
 
(1) 條列式:
以保單條款中有列出的手術項目為準,除保單條款有約定可協議理賠外,若不在條款約定內的項目,保險公司不負理賠責任。
 
(2) 健保標準式:
保單條款約定以符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節(健保2-2-7)或第三部第三章第四節第三項(健保3-3-4-3)列舉之手術為標準。若非屬此二章節內的項目,保險公司不負理賠責任。
 
在挑選保單時,兩種類型各有優點,選擇有包含協議給付條件的,相對有利。
 
拒絕理賠可能的原因3:門診手術或處置

拒絕理賠可能的原因3:門診手術或處置

 
隨著醫療技術不斷進步,越來越多的治療不用住院,可以直接在門診進行。有些醫療險在手術的保障範圍限定為「住院手術」,因此若是在門診進行的手術或處置,就不在該類保險的保障範圍,保險公司不負理賠責任。
 
在挑選保單時,選擇有包含門診的手術或處置(或稱特定診療)給付,相對有利。
 
拒絕理賠可能的原因:除外責任

拒絕理賠可能的原因4:除外責任

 
保單條款內都會約定除外責任,這屬於醫療險示範條款的內容,所以所有保單都會有這個限制,主要分為「除外責任的原因」與「除外責任的事故」兩大類:
 
(1) 除外責任的原因
 
1.被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
2.被保險人之犯罪行為。
3.被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
 
(2) 除外責任的事故
 
1.美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
2.外觀可見之天生畸形。
3.非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
4.裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。
5.健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
6.懷孕、流產或分娩及其併發症。
7.不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
 
在挑選保單時,要看清楚保單條款的約定,才能減少後續的糾紛。
 

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