自負額實支實付醫療險該怎麼買?怎麼理賠?QA懶人包,一次通通告訴你

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住院與醫療
自負額實支實付醫療險該怎麼買?怎麼理賠,QA懶人包,一次通通告訴你
配合實支實付新制,全球人壽推出了兩款實支實付新商品,商品開箱文推出後就在網路社群掀起討論熱潮。由於自2024/7/1起,實支實付商品都是採用「收據正本理賠」以符合「損害填補原則」,過去民眾面臨實支實付保障額度不足時,多數會選擇以投保多張副本理賠的實支實付商品來補強保障;現在則可以透過投保保費更精省的「自負額」商品來提高保障額度。因此,自負額實支實付到底該怎麼買?怎麼賠?成為社群討論的熱門話題。
 
本篇以全球人壽全心全意自負額醫療費用健康保險附約(以下簡稱XHO)商品為例,為各位深度解析。(本篇商品均為住院醫療費用保險(實支實付醫療險),第一張非自負額型的實支實付醫療險以下簡稱「原實支」;自負額實支實付醫療險以下簡稱「自負額實支」)
   

自負額實支實付醫療險該怎麼買?搞懂投保規則

 
自負額實支適合用來搭配原實支來提高保障額度。透過以下整理最多網友詢問關於XHO投保規則的3個問題,幫你快速搞懂自負額實支怎麼買。
 

1. 原實支一定要是全球人壽的,才能投保XHO嗎?

 
不是喔!XHO是附約商品,不是附加條款,因此不限定要搭配全球人壽的原實支才能購買,不管原實支是向哪一家保險公司投保的、原實支是採正本或是副本理賠,都可以藉由投保XHO來提高實支實付的保障額度。
 

2. 買過其他家的自負額實支,還可以投保XHO嗎?

 
不一定!若只在其他家保險公司投保1張自負額實支,已投保的自負額實支無論是採正本或是副本理賠的商品,都可以再投保XHO。若在其他家保險公司已投保2張自負額實支,就不能再投保XHO。
 

3. XHO是保證續保的商品嗎?

 
XHO是保證續保的商品,可以看保單條款第17條:本附約保險期間為一年,保險期間屆滿時,要保人得交付續保保險費,以逐年使本附約繼續有效,本公司不得拒絕續保。

小提醒:保證續保不是保證費率,一年期商品都有費率調整機制。續保時,會按照續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人續保年齡重新計算保險費。

而在選擇XHO計劃別時,須注意已經投保的原實支限額與XHO自負額的額度是否貼合,如果原實支的給付項目、保障範圍與XHO不完全相同,建議優先檢視俗稱「雜費」的住院醫療費用保險金的限額額度與XHO的住院醫療特定費用保險金的自負額額度是否貼合。因為貼合與否,XHO與正本理賠或副本理賠的原實支的搭配,對理賠金額可能會有不同的影響。
 
自負額實支實付醫療險該怎麼理賠?
 

自負額實支實付醫療險該怎麼理賠?

 
自負額+正本/副本理賠+損害填補,規則一大堆,很多人都搞不懂自負額實支實付醫療險到底怎麼理賠,以下分為二種類別來說明:
 

1. 本理賠原實支+本理賠自負額實支

 
原實支是2024/6/30前所購買的副本理賠商品,也可以搭配XHO來提高額度。理想的狀況是原實支限額與XHO的自負額貼合,但若當無法剛好貼合時,建議選擇XHO的自負額低於原實支的限額的搭配。由於原實支為副本理賠,即使出現原實支的限額超過XHO自負額造成額度重疊(如上圖),重疊的部分兩張商品都可以申請理賠,不會因為副本理賠的金額多寡而影響到自負額實支的理賠金額。
 
商品 理賠申請單據 理賠金額
本理賠
原實支
副本收據 限額內實支實付
本理賠
自負額實支
正本收據 收據金額扣除自負額後,剩餘金額於限額內實支實付
 

2. 本理賠原實支+本理賠自負額實支

 
若兩張商品是向A、B兩家保險公司投保,可以自行決定要先向哪一家保險公司申請理賠。假設保戶先向A保險公司申請理賠,而A公司未能依收據全額給付時,會以實際理賠金額與收據正本金額之差額部份,開立「差額證明」。保戶可以用「差額證明」再向B保險公司申請理賠。
 
以下說明係以自費醫療費用大於原實支的限額前提下,並以先申請原實支理賠,再申請自負額實支理賠為範例。理賠申請的單據與金額的計算方式如下:
 
商品 理賠申請單據 理賠金額
本理賠
原實支
正本收據
限額內實支實付
本理賠
自負額實支
差額證明
1.若原實支限額<自負額:
收據金額扣除自負額後,剩餘金額於限額內實支實付
2.若原實支限額>自負額:
未付金額於限額內實支實付
 
假設醫療費用收據金額為20萬元,提供三種情境說明:
 
情境 原實支 自負額實支(XHO) 總理賠金額
限額 自負額 限額 理賠金額
額度重疊 12萬元 10萬元 10萬元 8萬元 20萬元
額度缺口 8萬元 10萬元
10萬元
10萬元 18萬元
額度貼合 10萬元 10萬元 10萬元 10萬元 20萬元
※案例係以健保身分就醫,理賠時仍須依實際情況並符合保單條款約定為準。
 
原實支與自負額實支額度重疊怎麼理賠
 
從上面的範例可以看到,以損害填補為原則的前提下,當額度重疊時(原實支限額12萬元>自負額10萬元),雖然自負額為10萬元,但由於原實支已經理賠了12萬元,因此XHO僅能理賠8萬元,合計兩張保單總理賠金額不會超過醫療費用收據金的20萬元,超過自負額的2萬元不會重複理賠。
 
 
而當額度有缺口時(原實支限額8萬元<自負額10萬元),雖然原實支僅理賠8萬元,但超過自負額10萬元的部分XHO才會理賠,因此XHO理賠金額為10萬元,合計兩張保單總理賠金額為18萬元,中間缺口的2萬元須由保戶自行負擔。
 
所以,從上面的範例可以得知,當原實支的限額與XHO的自負額可以貼合,就可以達到兩張保單實支實付的保障效益最大化。

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