【網友最想知道】割雙眼皮，保險有理賠嗎？

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住院與醫療

網友May詢問：

看著韓國女團擁有雙眼皮的電眼，讓我超級羨慕!! 天生單眼皮，讓我總是看起來像沒睡醒。偏偏剛出社會、薪水不多，想做醫美又沒錢，好煩阿～～最近聽說樓上阿姨去割雙眼皮，有申請到保險理賠！想請問：割雙眼皮，真的可以申請保險理賠嗎？我也有機會成為雙眼皮的電眼美女嗎？！

▼ 全球人壽回覆：

很多人都覺得雙眼皮是美女的必備條件，其實不少國際名模、亞洲明星都是單眼皮。每個人都有屬於自己的美，找到自己的特色，不用羨慕別人，也可以當一個獨一無二的美女！

而為了追求美麗進行非醫療上必要的外科手術，例如：割雙眼皮，屬條款除外責任，保險是不予以理賠的。

割雙眼皮，保險有理賠嗎？

近年來醫療技術不斷進步，看醫生不再只是治療疾病，而是可以透過醫學美容來讓自己更美。割雙眼皮，也是一種手術，那保險是否可以申請理賠呢？

關於手術，有機會理賠的險種為：實支實付醫療險、日額型醫療險及手術險。須符合3個條件才有機會申請理賠：(1)非屬除外責任 (2)保單條款中手術定義須為健保標準式 (3)保障範圍包含門診手術。

參考住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型/日額型）除外責任提到：被保險人因美容手術、外科整型而住院診療者（或於醫院、診所接受門診手術、門診特定診療者），本公司不負給付各項保險金的責任。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限(註1)。

把這條款翻譯成白話文就是：如果是因為自己愛漂亮去做的美容手術或是整型外科手術才去門診或住院治療的，即使有住院、有手術，保險公司都不會理賠的！除非是因為功能喪失，為了恢復功能而重建的整型手術才可以申請理賠。

現行的醫療保險關於手術的給付定義，主要分為兩大類：(1)健保標準式 (2)條列式。

(1) 健保標準式：

「手術」係指保險事故發生時，符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節（簡稱健保2-2-7）或第三部第三章第四節第三項（簡稱健保3-3-4-3）列舉之手術。若非屬此二章節內的項目，保險公司不負理賠責任。

健保2-2-7中有關眼皮的手術為「87010C_簡單眼瞼內翻手術」。包含「眼皮鬆弛」及「倒睫毛」手術。「眼皮鬆弛手術」必須為眼皮鬆弛的狀況已經遮到角膜三分之一以上，並且影響到視力時才可以施行；「倒睫毛手術」則須倒插的睫毛已經造成角膜表皮損傷才可施行。病歷中需存放手術前後對照圖片供備查(註2)。

(2) 條列式：

以保單條款中有列出的手術或特定診療項目為準，除了保單條款有約定可協議理賠外，若不在條款約定內的項目，保險公司不負理賠責任。

此類型手術多是在門診進行，因此所投保的保單保障範圍須包含門診手術，才有機會申請理賠。

綜合以上三點，網友May是為了讓自己更漂亮而做的「美容」手術，屬於除外責任。健保不給付，商業保險也不給付。

有些人因為愛美而動了雙眼皮手術，為了申請保險理賠，而要求醫療院所把診斷證明改成「睫毛倒插」，這行為是萬萬不可！這樣不但構成了刑事詐欺罪且符合民法的「不當得利」應返還理賠金，配合開立假證明的醫療院所及醫師也會違反醫療法及醫師法，實在是得不償失啊！

★以上案例僅供參考，理賠時仍須依實際情況並符合所投保的保單條款約定為準。