【網友最想知道】人工膝關節置換手術，保險有理賠嗎？

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住院與醫療

網友Angel詢問：

早上剛起床時，某些關節部位會有僵硬甚至疼痛感，但起床活動一段時間後，症狀可能又消失，難道是退化性膝關節炎的警訊嗎？

▼ 全球人壽回覆：

根據統計，國人膝關節退化盛行率約15%(註1)，常見膝關節問題主要有關節退化、類風濕性關節炎、痛風等。隨著生活型態改變，不當飲食造成的肥胖、慢性病，或是過度不當的運動或工作造成受傷等，更加速關節的退化，讓退化性關節炎呈現年輕化趨勢。

此外，女性更是退化性膝關節炎的主要族群。2022年健保門診人數統計有超過81萬人因膝關節炎就醫，當中女性約為男性的2倍(註2)，尤其在更年期後，因賀爾蒙變化加速骨質快速流失導致骨頭耐力差，讓女性罹患關節炎的機率相對增加。

什麼是退化性膝關節炎？不運動也是造成的原因之一

膝關節承受身體大部分重量，在正常使用時，關節上、下骨頭間的軟骨可以吸收身體的重量，發揮緩衝作用。但隨著年齡增長或長期過度使用下，經常會導致膝關節內的軟骨磨損，若軟骨磨損產生碎塊，進而刺激周圍組織或神經而導致痠痛或疼痛，若不及早介入治療，將因長期的發炎而形成所謂的退化性關節炎，甚至加速症狀惡化，造成關節僵硬、周邊贅生骨增生，形成骨刺及關節變形等症狀，嚴重將導致行動不便，對日常生活造成影響。

多數人可能認為減少使用關節就能避免關節炎的發生，然而這樣的觀念是錯誤的，其實缺乏活動反而加快關節退化。俗語說「要活就要動」，關節若缺乏活動更容易導致柔軟度降低、關節僵硬，肌肉因此變得無力，若為關節炎患者，症狀也將變得更糟。因此，適當的運動、肌肉伸展，可有助改善軟骨及骨組織的健康。

退化性膝關節炎的治療與費用

退化性關節炎的治療通常以症狀改善為主，治療方式會依據嚴重程度而有不同的選擇，例如藥物治療、物理治療、復健治療、關節鏡手術等，當治療方式皆無效時，則需進行人工關節置換手術。

目前健保已將人工關節置換手術的手術及材質納入給付範圍，不過在材質的給付上仍有限制，超過健保給付的部分需自付差額，像是目前常見自費的人工膝關節醫材如耐磨的塑膠墊片，患者需自費約4~6萬元。近年來更有「機器手臂輔助人工關節置換手術」，因有手術傷口小與精確度高等手術成效，除了能減輕術後的疼痛感，還可縮短住院天數，不過該項手術目前屬全自費手術，自費金額高達約45~50萬元。(註3)

隨著醫療技術不斷推陳出新，無論是治療或是醫材，選擇性都非常多元。在面對醫療選擇時，若有足夠的預算，相信多數人會以治癒佳、危險性低及副作用小的治療方式為優先選擇。因此，醫療險的規劃不僅為填補健保不給付的醫療費用，也能作為自費醫療的預算後盾，享有更多的醫療選擇權。

人工膝關節置換手術，保險有理賠嗎？

大部分醫療險理賠針對手術的認定，主要依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節(簡稱健保2-2-7)。人工膝關節置換手術符合2-2-7所列的手術診療方式(註4)，無論是「實支實付醫療險」及「手術險」都能提供理賠，只不過會因商品本身的給付設計不同，給付方式也會不同。

健保章節	編號	診療項目
2-2-7	64164B	全膝關節置換術
2-2-7	64169B	部份關節置換術併整型術－只置換股骨髁或脛骨高丘或半膝關節或只換髕骨
2-2-7	64170B	部份關節置換術併整型術－只置換髖臼或股骨或半股關節或半肩關節
2-2-7	64202B	人工全膝關節再置換

1. 實支實付醫療險：

人工膝關節置換手術雖已納入健保給付範圍，但手術通常需要住院，若想要升等病房就需要自費。此外，若想要選擇新式手術方式或使用更好的醫材，通常也需要自費，甚至術後初期較為疼痛，想要使用自控式止痛藥物也需自費。大部分的實支實付型醫療險的給付會包含病房升等、手術、醫材及藥物，無論選擇傳統或是機器手臂輔助的膝關節置換術，皆可在給付限額內提供給付，能享有更多的醫療選擇。