【網友發問】牙齒咬到硬物斷裂,保險有理賠嗎?

分類:
住院與醫療
 
牙齒咬到硬物斷裂,保險有理賠嗎?

網友Rachel詢問 :

前兩天跟朋友一起聚餐吃飯,怎知吃到一半的時候牙齒突然咬到硬物斷裂!!請問這種情況,保險會理賠嗎? 裝設假牙的費用保險公司會給付嗎?


 

▼ 全球人壽回覆:

關於保險是否會理賠? 首先,斷裂的牙齒必須為真牙,若是假牙斷裂則所有的保險都無法理賠。再來則是確認您所投保的商品種類及治療方式。

 

醫療險通常有三大類,住院醫療險(定額給付型或實支實付型)、手術醫療險、傷害醫療險,是否會理賠要先確認條款中保險給付的三大要點:

 

1.是否限定住院才理賠

 

如果投保的住院醫療險中有關手術保險金是限定為住院期間所發生的手術才會理賠,因為一般來說牙齒斷裂的治療是不用住院的,因此是無法獲得理賠的。

 

2.條款中手術的定義

 

部分的住院醫療險中會提供門診手術保險金的給付,此時就要看保單條款中是否有將牙齒相關的手術排除在外,若無除外,則有機會獲得理賠。

 

目前最常見的手術定義為:指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節(簡稱健保2-2-7)或第三部第三章第四節第三項(簡稱健保3-3-4-3)所列舉之手術,只要進行的手術是符合上述範圍內,就有機會獲得理賠。

 

3.是否符合意外條件

 

按照網友Rachel所發生的情況,最有機會獲得理賠的是意外傷害醫療險,最常見到的狀況是吃到硬物、打球撞到、跌倒、車禍等意外而導致牙齒斷裂,需要開刀切除牙根或是拔掉整顆牙齒。申請理賠時,保險公司有可能會調閱病歷確認是否為單純的意外導致,或是該顆牙齒曾有多次蛀牙治療的紀錄,雖然最後是因為意外而導致斷裂,但仍有可能不歸屬於意外造成,而無法理賠。

 

▼ 至於裝設假牙是否會理賠?

 

以最有機會獲得理賠的意外傷害醫療險條款來看,條款中通常是沒有排除牙齒膺復與義齒的費用,因此,只要是符合前述意外導致的條件下,獲得理賠的機會是高的。

   

住院醫療險

限定住院才理賠

無法理賠

門診手術有理賠(看條款定義)

有機會理賠

手術醫療險

須確定保單條款中手術定義

有機會理賠

傷害醫療險

須確認是否符合意外造成條件

有機會理賠

  牙齒咬到硬物斷裂,保險有理賠嗎?

 

上班族看過來!! 保險理賠小提醒

若您是上班族,如果公司有幫您投保團體保險,團險方案中多數會包含傷害醫療保險。若牙齒斷裂是因為意外所造成的,別忘了也可以向公司提出團險理賠申請喔! 此外,通常裝設義齒費用都是自費,其費用會在投保限額的範圍內實支實付。

 

想知道更多牙齒理賠相關知識嗎?

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