多張實支實付怎麼理賠? 兩張表單搞懂理賠秘訣!

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住院與醫療
多張實支實付怎麼理賠? 兩張表單搞懂理賠秘訣!
自2024/7/1起,實支實付商品都是採用「收據正本理賠」以符合「損害填補原則」。但是如果手邊有多張實支實付,有些保單是舊制時期買的,也有新制後投保的,當醫療費用收據的正本只有一張時,到底該怎麼理賠呢?本篇用案例跟圖解來詳細說明多實支實付該怎麼理賠!(為簡化說明,2024/7/1前簡稱為「舊制」;2024/7/1起簡稱為「新制」)
 

實支實付新制上路後,不是所有的實支實付都要正本理賠!

 
基於法令不溯及既往原則,在舊制時期投保的副本實支實付商品都還是可以用副本收據申請理賠,就算是一年期商品,只要保險公司繼續續保,仍依保單條款約定以副本理賠。此外,以下7大類商品提供附加的實支實付商品也不限定僅能以正本理賠,建議有投保這7大類商品的民眾,要先檢視保單條款的相關約定喔:
  • 海外留學生綜合險
  • 汽(機)車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險所含之實支實付型傷害醫療保險
  • 住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險所含之實支實付型傷害醫療保險
  • 微型保險附加之傷害醫療保險
  • 學生保險
  • 旅平險
  • 團險
 

住院醫療險與傷害醫療險,不同性質分開計算

 
新制上路後,針對均有投保新制「住院醫療險」與「傷害醫療險」兩種不同性質保險的保戶,在理賠時可以分開計算理賠金額。這代表如果發生意外事故,醫療花費10萬元,可分別依這兩張保單的約定向投保的保險公司申請理賠。在限額都足夠的情況下,可分別申請10萬元的理賠金,共計最高可領取20萬元的保險給付。
 
種類 限額 最高理賠金額
第1張 住院醫療險 10萬元
10萬元
第2張 傷害醫療險 10萬元 10萬元
總和 20萬元
 
但保戶若是投保2張性質相同的商品,例如擁有2張新制住院醫療險,最高理賠金額不能超過10萬元。
 
種類 限額 最高理賠金額
第1張 住院醫療險 8萬元
8萬元
第2張 住院醫療險 10萬元 2萬元
總和 10萬元
 
既然新制後的住院醫療險與傷害醫療險都需要以收據正本申請理賠,但正本只有一張,該如何向兩家不同的保險公司申請理賠呢?
 
正本留存證明v.s差額證明

正本留存證明v.s差額證明

 
因應新制作法,若保戶需要申請兩家以上保險公司的理賠申請,依照需求可向申請理賠的第一家保險公司申請「正本留存證明」、「差額證明」:
 

●正本留存證明:是用來申請新制不同性質商品的保險給付,可全額認定。

 
保戶投保採用收據正本理賠的實支實付商品,若投保的商品屬於新制的商品,於理賠時提供收據正本給保險公司後,可向保險公司提出開立「正本留存證明」的申請,作為申請不同性質的新制商品理賠時使用。例如:保戶可以向申請新制的住院醫療險理賠之保險公司申請開立「正本留存證明」,用來申請新制傷害醫療險理賠的全額理賠。
 
要注意如果收據正本提供給舊制商品的保險公司申請理賠時,該保險公司不會受理開立「正本留存證明」的申請。因為,舊制正本理賠的住院醫療險與傷害醫療險不能分開計算理賠總額,所以不適用正本留存證明。
 
 

差額證明:新制商品與舊制商品均適用,當理賠金額小於收據上的自費金額時,可向保險公司提出開立「差額證明」,供後續申請其他正本理賠時認定可差額給付之金額。

 
例如:第1張住院醫療險理賠時,無法依照收據金額全額給付時,可向保險公司提出以實際理賠金額與收據正本金額之差額部份,開立「差額證明」。保戶可以憑差額證明向第2張正本住院醫療險申請理賠。第二家保險公司僅會就差額部分,在限額內實支實付。
   
※重點整理:「正本留存證明」與「差額證明」差異整理如下表:
正本留存證明 差額證明
適用商品 不同性質的新制商品 新制商品與舊制商品均適用
認定金額 全額認定 僅以差額認定
開立方式 須主動提出申請 須主動提出申請
 

多實支怎麼理賠?申請順序很重要,3個範例算給你看

 
多實支的範例可能同時有新/舊制商品及不同性質商品,以下提供3個範例,讓你更快速了解理賠怎麼算。(以下範例均以正本理賠之個人險商品為例)
 

多實支理賠範例1:

 
老王因意外事故住院,自費醫療費用為7萬元,投保下列三張實支實付保險,依序向A→B→C三家公司申請理賠。
 
公司別 投保商品 理賠處理方式
A公司 新制住院醫療保險(限額15萬元) 以7萬元收據正本核算理賠,並依保戶申請提供7萬元正本留存證明。
B公司 舊制住院醫療保險(限額10萬元) 不適用正本留存證明,也無理賠差額,故不理賠。
C公司 新制傷害醫療保險(限額5萬元) 收取正本留存證明,於限額5萬元內核算理賠。
三張保單合計共理賠 7萬元+5萬元=12萬元
 
※重點整理:新制不同性質商品可分開計算理賠金額,以正本留存證明兩類商品均可申請理賠。
 

多實支理賠範例2:

 
老王因意外事故住院,自費醫療費用為7萬元,投保下列三張實支實付保險,依序向A→B→C三家公司申請理賠。
 
公司別 投保商品 理賠處理方式
A公司 新制住院醫療保險(限額5萬元) 收取7萬元收據正本,依限額給付5萬元,並依保戶申請提供7萬元正本留存證明及差額證明2萬元。
B公司 舊制住院醫療保險(限額5萬元) 不適用正本留存證明,依差額證明2萬元,於限額內核算理賠。
C公司 新制傷害醫療保險(限額15萬元) 收取正本留存證明,於限額內核算理賠。
三張保單合計共理賠 5萬元+2萬元+7萬元=14萬元
 
※重點整理:新舊制同性質商品適用差額證明,新制不同性質商品適用正本留存證明。
 

多實支理賠範例3:

 
老王投保的三張實支實付保險同範例2,在相同的理賠事故及自費情況下(因意外事故住院,醫療費用為7萬元),但老王申請理賠的順序與範例2不同,依序向B→A→C三家公司申請理賠。
 
公司別 投保商品 理賠處理方式
B公司 舊制住院醫療保險(限額5萬元) 收取7萬元收據正本,依限額給付5萬元,並依保戶申請提供差額證明2萬元。因為是舊制商品,無法向B公司申請正本留存證明。
A公司 新制住院醫療保險(限額5萬元) 依差額證明2萬元,於限額內核算理賠。因為並無提供收據正本給A公司,故無法向A公司申請正本留存證明。
C公司 新制傷害醫療保險(限額15萬元) 無收據正本、正本留存證明或差額證明,故不理賠。
三張保單合計共理賠 5萬元+2萬元=7萬元
 
從範例2與範例3可以看到,在相同的投保商品以及意外事故之情境下,因申請理賠的順序不同,會導致總理賠金額不同。主要的原因是舊制商品不會開立正本留存證明,僅會開立差額證明,因此在範例3的情境下,當A公司理賠後,由於自費醫療費用已全額給付,A公司不會再開立差額證明,因此老王就沒有任何單據可以向C公司申請理賠了。
 
※重點整理:若投保商品同時有新制與舊制不同性質的實支實付商品,應先向新制商品的保險公司申請理賠,再向舊制商品申請理賠。
 
認真看到這裡,發現自己就是案例3,理賠順序申請錯誤導致理賠金額少一半的人,別擔心,理賠申請是有後悔藥的!可以向保險公司申請退回文件,重新申請一次喔!
 
最後,用2個簡單的QA來複習多實支的理賠重點:
 

1.第一家收到收據正本的保險公司,都可以申請開立正本留存證明?

 
A:錯,只有新制的商品在收到收據正本後,才可依保戶申請開立正本留存證明。此外,正本留存證明只能用來向新制不同性質商品申請理賠。舊制商品不會開立,也不能做為替代收據正本使用。
 

2.正本留存證明跟差額證明只能擇一申請開立嗎?

 
A:錯,當第一家保險公司於新制的商品在收到收據正本後,只理賠一種性質的商品且未全額理賠時,可同時申請正本留存證明及差額證明。
 

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