該買長照險嗎?長照險理賠很難?這篇一次搞懂

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失能與長照



你是否看過電影《老大人》?電影中演活了現實中常見的親情與牽絆,金茂爺爺原本一人過著田園生活,生活完全可以自理,但隨著年紀漸長,健康開始走下坡,先後因胃病及摔傷,不時得依靠兒女往返接送就醫及照顧,也因此一連串的長照問題產生,彼此間爭吵也不斷上演。

 

面對長照威脅,你扛得起嗎?

 

▼ 面對長照威脅,你扛得起嗎?

 

隨著醫療技術進步,國人平均壽命年年都創新高,自1992年74.26歲,已增至2019年80.86歲(註1)。不過,因為低生育率,家庭結構趨向小型化,家戶人口由1996年每戶3.57人,下降至2019年的2.67人(註2),因此家中能夠擔任照顧的人力不足,面對老化又少子化的未來,只求身體健康,無病無痛!

 

不過事與願違,雖壽命延長,但不健康的時間也更久,依據衛福部最新「國人健康平均餘命」統計發現,2018年「不健康生存年數」已增加到8.4年(註3),因老化造成慢性病與功能障礙的盛行率急遽上升,雖活得老,但卻活得不健康,甚至需依賴家人長期的照顧。然而照護過程是辛苦的,更可能造成家庭巨大改變,依據衛福部「106老人狀況調查」顯示,主要家庭照護者每日平均照顧時數約11小時,有35%照顧者因照顧而離職,即使未離職也有32%照顧者為了照顧必需調整工作時間、減少工時或請假(註4),家中收入減少,經濟更可能因此陷入困頓,每天面對照顧的生活,若沒有相當的支持,很容易陷入無助並對未來絕望而做出無法挽回的憾事。

 

長照風險已悄悄威脅著你我的人生,不想成為長照受難者,就要懂得做好分散長照風險的準備,善用保險轉嫁長照風險,「長期照顧險」是最佳選擇。

 

長照險,以實質的金援來分擔長照的辛苦

 

▼ 長照險-以實質的金援來分擔長照的辛苦

 

「長期照顧險」(簡稱長照險)主要以機能喪失達到需要長期照顧狀態時,就能啟動理賠,簡單來說就是針對失能或失智需被照護提供理賠保障。一旦進入長期照顧,被照護的時間也較長,因此長照險在保險金設計會包含一筆給付及分期給付,一筆給付保險金可支應長照初期的必要花費,分期給付保險金則能補償長照期間常態性支出,以實質的金援來分擔長照的辛苦

 

長照險理賠不分年齡,給付範圍廣

 

▼ 長照險理賠不分年齡,給付範圍廣

 

長照險的理賠是只要經專科醫師診斷確定並經過一定時間後仍然符合「長期照顧狀態」,就能申請理賠。簡單來說「長期照顧狀態」是指符合「生理功能障礙」或「認知功能障礙」二項之一。

 

「生理功能障礙」認定:

經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定達一定時間以上,其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有三項(含)以上之障礙。

 

長照險在生理功能障礙的評估方式與申請外籍看護均採用巴氏量表認定,因此常被誤認為兩者標準相同、很難理賠,其實這是錯誤的觀念。

 

巴氏量表的積分,共計十項評估項目,滿分100分。以申請外籍看護為例:依照年齡不同,有不同的評分標準。未滿 80 歲者,除了特定身心障礙疾病外,巴氏量表分數需35分以下,或是0分且6個月內病情無法改善才能申請,標準較為嚴格。但長照險只採其中六項做評估,不分年齡,只要在保單規定的免責期滿後仍生存且持續有三項或以上的障礙,便符合理賠的申請資格,認定標準相對簡易。例如:在進食、移位、如廁三項符合障礙狀態,而在其他項目表現較好,計算巴氏量表分數可能為50分,此時無法申請外籍看護,但已達長照險申請標準。

 

項目

巴氏量表對應長照險中定義的障礙

巴氏量表分數

進食

須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。(對應巴氏量表為5)

1050

個人衛生

不列入評估

50

移位

須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。(對應巴氏量表為5)

151050

如廁

如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。(對應巴氏量表為5)

1050

洗澡

須別人協助才能完成盆浴或淋浴。(對應巴氏量表為0)

50

平地走動

雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。(對應巴氏量表為0)

151050

上下樓梯

不列入評估

1050

穿脫衣褲鞋襪

須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪(含義肢、支架)(對應巴氏量表為0)

1050

大便控制

不列入評估

1050

小便控制

不列入評估

1050

 

「認知功能障礙」認定:

係指被保險人經專科醫師診斷判定達一定時間以上,仍為持續失智狀態(係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第十版(ICD-10-CM)所列項目),且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即CDR大於或等於2分,非各分項總和)者。

 

在「認知功能障礙」部分,長照險主要以臨床失智量表做為評估,評估項目包含記憶力、定向感、解決問題能力、社區活動能力、家居嗜好與自我照料6項,以失智症為例,失智症是一種進行性退化的疾病,而非正常的老化,從輕度時期的輕微症狀,逐漸進入到中度、重度、末期症狀,退化時間不一定,例如常見類型-阿茲海默氏症,早期病徵便是以記憶力衰退最明顯,像是對時間、地點和人物的辨認出現困難,合併有認知功能、行為或性格的改變,因患者腦部神經細胞會受到破壞,造成大腦逐步緩慢的退化,且退化的歷程是不能回復的,因此在早期病程階段就可能啟動理賠,及早提供幫助。

 

臨床失智量表摘要中度(2)項目

記憶力

嚴重記憶力減退只有高度重複學過的事物才會記得;新學的東西都很快會忘記。

定向感

涉及時間關聯性時,有嚴重困難;時間及地點都會有定向力的障礙。

解決問題能力

處理問題時,分析類似性和差異性時有嚴重障礙;社會價值之判斷力通常已受影響。

社區活動能力

不會掩飾自己無力獨自處理工作、購物等活動的窘境。被帶出來外面活動時,外觀還似正常。

家居嗜好

只有簡單家事還能做興趣很少,也很難維持。

自我照料

穿衣、個人衛生、及個人事物之料理,都需要幫忙。

越早投保,保費越便宜

 

▼ 越早投保長照險,保費越便宜

 

在老化及少子化的影響下,長照問題已不能忽視,若要降低長照的衝擊,面臨照護需求時能獲得有品質的照顧,減輕家人的負擔,更要趁早規劃長照險,且越年輕投保,保費相對便宜,也能避免因體況不佳而無法投保的窘境。但也提醒,被照護者通常身體扺抗力較弱,照護過程中可能因生病需住院就醫,因此醫療險絕對不能少,若因預算有限,建議可以採用搭配附約的規劃方式,不因受限預算,而延誤投保時機,惟有及早投保,才能及早享有完整的醫療與長照保障。

 

註1:內政部歷年簡易生命表-臺閩地區

註2:1996年數值取自「長照2.0核定版」P9;2019年數值以內政部「縣市戶口數按戶別(96)」中該年之人口數除以戶數計算

註3:2018年不健康生存年數=內政部「全國簡易生命表」2018年0歲平均餘命為80.69歲-衛福部「0歲健康平均餘命」2018年為72.3歲

註4:衛福部「106老人狀況調查_主要家庭照顧者」P6及P4

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